BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “U”
DENGAN ABORTUS INSIPIENS
DI PUSKESMAS MATARAM
I. Pengkajian Data,
Hari/Tanggal : Senin 22 Juni 2009
Pukul :19.30 wita
Data subjektif
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny ’U’ Nama : Tn. ’H’
Umur : 18 Tahun Umur : 23 Tahun
Suku bangsa : Sasak Suku Bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mataram Alamat : Mataram
B. Anamnese
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan keluar darah dari kemaluan
2. Riwayat Menstruasi
Manarche : 14 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 7 hari
Flour Albus : ada tetapi tidak berbau dan tidak berwarna
Disminore : ada
3. Riwayat Kehamilan sekarang
HPHT : 26-03-2009
HTP : 2-01-2010
UK : 3 Bulan
a. Pergerakan janin : belum dirasakan
b. Keluhan umum : ibu mengatakan keluar darah segar dari kemaluan hingga membasahi 1 – 2 pembalut mulai tanggal 19 Juni 2009, dan tidak ada pengeluaran berbentuk gumpalan Pukul 20.00 Wita dan hari ini keluar darah banyak
c. Tanda-tanda bahaya : tidak ada
d. ANC : 2 kali di Puskesmas Mataram
e. Obat-obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : tidak ada dan ibu sudah diberikan tablet tambah darah pada kunjungan sebelumnya.
f. Imunisasi TT: 1 x, pada tanggal 6 Mei 2009
g. Kekhawatiran Khusus : ibu khawatir dengan keadaan kehamilannya saat ini
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan infas yang lalu:
Hamil Ke Usia Kehamilan Tempat Pertolongan Jenis persalinan Penolong Penyakit kehamilan, persalinan, nifas Anak
Seks BB PB Umur sekarang
Ini - - - - - - - - -
5. Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita atau yang sedang diderita
• Penyakit kardiovaskuler : tidak ada
• Penyakit Hipertensi : Tidak ada
• Penyakit Diabetes : Tidak ada
• Penyakit Malaria : Tidak Ada
• Penyakit kelamin/HIV AIDS : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan lab
• Penyakit Hepatitis : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan lab
• Penyakit Campak : Tidak ada
• Penyakit Tuberculosis : Tidak Ada
• Penyakit Anemia Berat : Tidak ada
• Penyakit Ginjal : Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium.
• Gangguan Mental : Tidak ada
• Penyakit Asma : Tidak ada
• Riwayat Kembar : Tidak ada
6. Riwayat sosial ekonomi:
a. Status perkawinan : sah, menikah 1 kali, lama perkawinan 4 bulan.
b. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya saat ini
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya ini karena kehamilan ini sudah direncanakan
c. Riwayat KB : tidak ada
d. Rencana KB : belum ada
e. Pengambilan keputusan pada keluarga : suami sebagai kepala keluarga
f. Diet/makanan sehari-hari
Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil
Makan Minuman Makan Minuman
Jenis Bervariasi misalnya nasi, lauk, sayur-mayur, dll Air putih yang telah dimasak Sama seperti sebelum hamil Sama seperti sebelum hamil
Frekuensi 3 x sehari 3-4 x sehari 3 x sehari 5-6 x sehari
Banyak Rata-rata 1 piring penuh 3-4 gelas sehari Satu piring 5- 6 gelas sehari
Tambahan Tidak ada Tidak ada Camilan Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada Cumi-cumi, telur dan makanan laut lainnya Tidak ada
g. Kebiasaan hidup sehat
Ibu tidak merokok, minum-minuman keras, dan mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan. Tetapi suami ibu merokok.
Personal hygiene
Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Ganti Pakaian 2 x sehari 2 x sehari
Gosok Gigi 2 x sehari 2 x sehari
Eliminasi
Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil
BAB BAK BAB BAK
Frekuensi 1 x sehari 4-5 x sehari 2 x sehari 4-5 x
Konsistensi Padat Lunak - Padat lunak -
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
h. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil
Pola istirahat
- Siang
- Malam
1 jam sehari
6-8 jam sehari
Sama seperti sebelum hamil
Sama seperti sebelum hamil
Pekerjaan Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak dengan bantuan anggota keluarga lainnya Sama seperti sebelum hamil
Seksualitas 4 x seminggu 1 x seminggu
i. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : Rumah Sakit dan di tolong tenaga kesehatan.
Data Obyektif
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmetis
Emosi : stabil
BB sebelum hamil : 51 kg
BB saat ini : 52 kg
TB : 157 cm
LILA : 25 cm
2. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7 oC
R : 24x/menit
3. Pemerikasaan khusus
a. Muka:
• Pucat : tidak ada
• edema : tidak ada
• Cloasma gravidarum : tidak ada
b. Mata
• Konjungtiva : tidak anemis
• Sklera : tidak ikterus
c. Payudara :
• Bentuk : simetris
• Pembesaran payudara : ada
• Areola : hiperpigmentasi
• Puting susu : menonjol
• Retraksi : tidak ada
• Dimpling : tidak ada
d. Abdomen :
Inspeksi
• Luka bekas operasi : tidak ada
• Linea : nigra
• Striae : tidak ada
• Konstraksi : tidak ada
Palpasi:
• Leopold I : TFU : 3 jari diatas simpisis, ballotement (+)
• Leopold II : -
• Leopold III : -
• Leopold IV : -
e. Ektremitas atas dan bawah
• Pada tangan: tidak ada edema, kuku tidak pucat.
• Pada tungkai: tidak ada edema, kuku tidak pucat, bentuk simetris, tidak ada varises, refleks patella +/+
f. Pemerikasan penunjang :
HB : -
Gol. Darah : -
II. INTERPRETASI DATA DASAR
A. Diagnosa: G1P0A0H0, usia kehamilan 12 – 13 minggu, ballotement (+), K/U Ibu baik dengan Abortus insipiens
Data dasar
- Ibu mengatakan hamil pertama, tidak pernah keguguran sebelumnya
- Ibu mengatakan umur kehamilannya 3 bulan
- Ibu mangatakan HPHT 26 Maret 2009
- Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin
- Ibu mengatakan keluar darah segar dari kemaluannya
- Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7 oC
R : 24x/menit
Palpasi : TFU : 3 jari diatas simpisis, ballotement (+)
Pemeriksaan dalam : VT , flek (+), CU/AF, AP/CD normal
B. Masalah : Kekhawatiran
Dasar : Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan kehamilan saat ini
C. Kebutuhan
- Penjelasan tentang keadaan kehamilan ibu.
- Dukungan motivasi dan dampingan bagi ibu
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
- Abortus incomplite
- Abortus complite
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN PENANGANAN ATAU TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Observasi K/U ibu dan perdarahan
3. Beri konseling tentang KB
4. Pemenuhan nutrisi
5. Beri terapi oral
VI. PELAKSANAAN
Hari/tanggal : Senin, 22 Juni 2009
Jam : 19.40 Wita
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu K/U ibu baik dengan TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7 oC, R : 24x/menit. Menjelaskan pada ibu bahwa pendarahan yang dialami mengarah pada keguguran. Dan dalam hal ini kehamilan ibu tidak dapat dipertahankan. Menjelaskan pada ibu bahwa keguguran yang dialami ibu disebabkan oleh banyak faktor antara lain faktor umur dimana berkaitan dengan kesiapan rahim ibu untuk hamil, yaitu rahim dibawah usia 20 tahun memang sudah dapat difungsikan untuk hamil tetapi lebih berisiko terutama perdarahan. Faktor lainnya yaitu hubungan seksual dimana usia kehamilan 1 – 3 bulan perlu diperhatikan dari segi frekuensi, intensitas, serta penggunaan pengaman.
2. Mengobservasi jumlah perdarahan, kemajuan HIS dan pembukaan serviks. Ibu masih mengalami perdarahan 5 – 10 cc warna merah segar, belum ada his dan pembukaan serviks.
3. Memberikan konseling tentang KB dengan tujuan menunda kehamilan setidaknya sampai usia ibu 20 tahun dan untuk mengistirahatkan rahim ibu setelah keguguran.
4. Memenuhi nutrisi ibu dengan mengkonsumsi makanan dan minuman yang bergizi
5. memberikan terapi obat oral yaitu parasetamol 500 gr
VII. EVALUASI
Hari/tanggal : Senin, 22 Juni 2009 Jam : 20.00 Wita
- Ibu mengetahui hasil pemerikasaan yaitu TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7 O C, R : 24 x/menit. Dan ibu juga mengetahui bahwa dirinya keguguran dan pada saat ini masih mengeluarkan darah.
- Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang telah dijelaskan dan bersedia melaksanakannya.
- Ibu juga sudah menum obat yang diberikan
Hari tanggal : Selasa 23 Juni 2009
Pukul : 01.00 Wita
S : - Ibu mengatakan mengeluh perutnya terasa mules hilang timbul
O : - K/U ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,5 oC, R: 20 x/menit
- Pengeluaran pervaginam yaitu keluar daradah segar yaitu dengan jumlah 5 cc
- Pemeriksaan dalam :
VT tertutup, CU/AF, AP/CD normal
A : - G1P0A0H0 UK 12 – 13 minggu ballotement (+) K/U ibu baik dengan Ab Insipiens
P : - Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik dengan TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,5 oC, R : 20 x/menit dan tidak ada pembukaan serviks
- Observasi lanjut keadaan ibu
- Mengajurkan ibu untuk memenuhi nutrisi dan istirahat yang cukup
Hari tanggal : Selasa 23 Juni 2009
Pukul : 08.50 Wita
S : - Ibu mengeluh perutnya masih terasa mules
- Ibu mengatakan keluar darah bergumpal yang banyak
O : - K/U ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 oC, R: 20 x/menit
- Pemeriksaan dalam :
VT 1 jari longar, teraba jaringan
A : - G1P0A0H0 UK 12 – 13 minggu ballotement (+) K/U ibu baik dengan Ab incomplite
P : - Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik dengan TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 oC, R: 20 x/menit dan sudah ada pembukaan serviks
- Melakukan imforment concent
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk procuretage
- Memberikan premedikasi yaitu parasetamol 500 gr dan diazepam 1 tablet
- Dilakukan curetage oleh dokter
- Mengobservasi keadaan ibu dua jam pascatindakan
Hari tanggal : Selasa 23 Juni 2009
Pukul : 11.00 Wita
S : - Ibu mengatakan merasa lemas
- Ibu mengatakan sudah makan dan minum serta istirahat 1 jam
O : - K/U ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6 oC, R: 20 x/menit
- Perdarahan 2 cc
A : - G1P0A0H0 UK 12 – 13 minggu ballotement (+) K/U ibu baik dengan Ab komplite
P : - Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik dengan TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6 oC, R: 20 x/menit
- Memberikan obat oral yaitu parasetamol (3 x 1), diazepam (3 x 1), SF (1 x 1)
- Meminta ibu untuk datang kontrol 6 hari lagi
BAB III
PEMBAHASAN
Setelah memabandingkan antara teori dengan kasus yang dikaji didapatkan beberapa kesenjangan antara lain :
1. Dilihat dari definisinya Abortus insipiens (sedang berlangsung) adalah perdarahan pada kehamilan < 28 minggu dengan dilatasi servik meningkat, dan hasil konsepsi masih dalam uterus. Gejala dan tanda: Amenore, Perdarahan pervaginam, Mules-mules, Tanda-tanda kehamilan (+), Inspekulo: Ostum terbuka, Ketuban (+). Namun pada kenyataannya pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam, dan terasa mules pada perut yang ringan tetapi setelah dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VT tertutup, CU/AF, AP/CD normal diagnosa yang ditegakkan yaitu abortus insipiens.
2. Dilihat dari usia gestasi yaitu 12-13 minggu seharusnya evakuasi dilakukan dengan peralatan Aspirasi Vakum Manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan namun pada prakteknya evakuasi dilakukan dengan prosedur dilatasi dan kuretase.
3. Pada teori dijelaskan bahwa jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg intramuskuler atau misoprostol 400 mg per oral. Namun pada kenyataannya terapi tersebut tidak dilakukan.
4. Sebelum dilakukan kuretase pasien tidak dianjurkan untuk berpuasa 6 jam. Berbeda dengan teori yang ada.
5. Paska kuretase seharusnya diberikan terapi Metil ergometrin 3×1 tab dan antibiotika. Namun pada kenyataannya tidak diberikan.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Penyusun telah melakukan pengkajian terhadap klien untuk mendapatkan informasi dengan data yang akurat.
2. Berdasarkan data dari hasil pengkajian telah dapat diinterpretasikan dan ditetapkan masalah kebidanan serta kebutuhannya. Walaupun di dalam masih terdapat kesenjangan dengan teori yang ada.
3. Pada kasus ini bukan merupakan kasus yang memerlukan intervensi terhadap tindakan segera.
B. Saran
1. Bagi Institusi
Untuk mendapatkan pengalaman yang bernilai disarankan bagi institusi pelayanan kesehatan agar lebih memperhatikan kendala dan masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat, khususnya masalah yang terkait dengan kebidanan, sehingga dapat memberikan pelayanan yang lebih baik.
2. Bagi Penyusun
a. Dengan melakukan penyusunan ini disarankan penyusun mampu memberikan asuhan kebidanan pada masa kehamilan sesuai standar.
b. Disarankan dengan penyusunan laporan kelompok ini penyusun laporan kelompok ini penyusun dapat memberikan asuhan kebidanan dengan baik yang sesuai dengan manajemen kebidanan.
3. Bagi Keluarga
Disarankan kepada keluarga untuk menunda dulu kehamilannya 3 bulan atau setidaknya hingga usia ibu 20 tahun berkaitan dengan kesiapan rahim ibu menerima kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Manjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2002.
K. Bertens, Aborsi sebagai Masalah Etika. PT. Gramedia, Jakarta : 2003.
Sarwono, Pengantar Ilmu Kandungan, 1991, Yayasan Pustaka.
Sarwono. Pengantar Ilmu Acuan Nasional, 2002 Yayasan Pustaka.
Internet, Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi Plus buat ko-as FKUI.
