LETAK SUNGSANG
a. Pengertian
1. Apabila bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendah (Sarwono Prawirohardjo) :
- Pada pemeriksaan abdomen (kepala teraba di bagian atas, bokong pada daerah pelvis. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya lebih tinggi daripada yang diharapkan dengan presentasi verteks).
- Pada pemeriksaan vagina (teraba bokong atau kaki)
2. Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Prof, Dr. Rustam Mochtar, MPH)
3. Letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (didaerah pintu atas panggul/simfisis), menurut dr. Dddy Ario K, dkk
b. Etiologi
Menjelang kehamilan aterm, cavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentassi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomaly uterus dan berbagai tumor dalam panggul.
c. Penyulit
Peningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat diperkirakan :
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit
2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau keduanya
3. Prolaps tali pusat
4. Placenta previa
5. Anomaly janin, neonatus danbayi
6. Anomaly dan tumor uterus.
7. Janin multiple
8. Intervensi operatif, terutama seksio sesarea.
d. Macam-Macam Letak Sungsang
1. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh telinga.
2. Letak bokong kaki sempurna (Complet Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna/lipat kejang). Seakan posisi “jongkok” dengan bokong diatas mulut rahim, lutut terangkat ke perut.
3. Letak bokong kaki tidak sempurna (Incomplete Breech)
Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarantg ditemui
4. Letak kaki (Footling Presentation)
e. Frekuensi
Dua setengah sampai tiga persen dimana 35% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation.
f. Diagnosis
a. Pemeriksaan Fisik
- Palpasi Leopold : Bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas
- Pemeriksaan Dalam : Bila teraba bokong atau kaki.
b. Pemeriksaan Penunjang
- USG
- Foto Rontgen
g. Penatalaksanaan/ Cara Penanganan
Waktu Hamil (Antenatal):
1. Hamil 28-30 mingguUSG
- Placenta Previa
- Kelainan Kongenital
- Kehamilan Ganda
- Kelainan Uterus
· Evaluasi panggul
Bila tak ditemukan kelainan : perawatan konservatif
Bila USG tak ditemukan kelainan :
- Knee chest position :
Melakukan posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung kebawah. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa dilakukan selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk mengetahui berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan sujud bisa diulang.
- Versi luar : versi luar adalah tindakan mengubah posisi janin dari luar tubuh ibunya. Versi luar tak bisa dilakukan bila letak placenta ada di bawah sebab bayi tidak mungkin bisa diputar kembali ke posisi normal. Versi luar sebaiknya dilakukan setelah kehamilan memasuki usia 34 minggu pada primi, dan 36 minggu pada multigravida.
- Waktu Persalinan
1. Pervaginam
a. Cara Bracht
v Segera setelah bokong lahir. Bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul).
v Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu atau kepala maka segera lanjut ke metode manual aid yang sesuai.
v Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
v Lakukan hiperfordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak di bawah simphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanda tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.
v Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala.
v Letakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan napas bayi oleh asisten, tali pusat di potong.
v Setelah asuhan bayi baru lahir, berikan pada ibu untuk laktasi/kontak dini.
Catatan : bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau multer (manual aid)
b. Cara Klasik
v Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan dengan cara bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.
Prosedur :
· Segera setelah bokong lahir . bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir .
· Tali pusat di kendorkan
· Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas
Ø Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu. Untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada dibelakang
Ø Dengan tangan kanan dan menariknya kea rah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada dibelakang
· Masukkan dua jari tangan kanan/kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi. Untuk melahirkan dengan belakang bayi
· Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama
c. Cara Muller
v Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir
· Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik kea rah belakang kontra lateral dari letak bahu depan
· Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang
d. Cara Louvset
· Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan
· Memutar bayi 180 derajad dengan lengan yang terjungkit ke arah penunjuk jaringan yang muncul
· Memutar kembali 180 derajad ke arah yang berlawanan ke kiri/ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara klasik/Multer
e. Ekstraksi Kaki
· Tangan kanan masuk secara obstetrik menulusuri bokong. Pangkal paha sampai lutut kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi neksi. Tangan yang lain mendorong fundus ken bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan dua jari dan ditunjukkan keluar dari vagina sampai batas lutut
· Kedua tangan penolong memegang betis janin. Yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis kaki ditarik cunn ke bawah sampai pangkal paha lahir
· Pegangan dipindah ke pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha. Sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha
· Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama di elevasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir
· Sebaiknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha di tarik terus curam ke bawah
· Setelah bokong kahir maka dilanjutkan cara ־b־ atau ־c־ atau ־d־
f. Tehnik ektraksi bokong
Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.
· Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan di letakkan di lipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha/kristas illaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikkan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah
· Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah simfisi, maka jari telunjuk penolong yang lain mengkait lipatan paha di tarik curam ke bawah sampai bokong lahir
· Setelah bokong lahir bayi di lahirkan secara ־batau ־ ־c־ atau ־d־
Catatan: ekstraksi bokong lebih berat/sukar dari pada ekstraksi kaki, oleh karena itu perlu dilakukan perasat pinard pada presentasi bokong murni.
2. Perabdominal (Sectio Caesarea)
Sectio Caesarea dilakukan bila :
· Diperkirakan sukar/ berbahaya persalinan pervaginam (Feto Pelvic Disproportion/ Skor Zatuchni-Andros ≤ 3)
· Tali pusat menumbung
· Kemacetan persalinan
· Premature/ serotinus
· KPD/ Pre Eklampsi/ Eklampsi
v Prinsip Perawatan PraOperatif
a. Persiapan Alat :
1. Sarung tangan 1 pasang
- Partus set (klem kocher, 2 buah gunting, gunting episiotomi 1 buah, gunting tali pusat 1 buah, haas 3 buah, tali pusat 1 buah)
- Slym bayi/ De Lee 1 buah
- Uterotonika : oksitocin 1 ampul
- Lidocain 2 ampul
- Spuit 5 cc 2 buah
- Aquabides 1 buah
- Kapas DTT dan kassa
- Doek steril 2 buah
- Tempat sampah medis 1 buah
- Tempat sampah non medis 1 buah
- Tempat benda tajam 1 buah
- Ember berisi cairan bayclin 0,5% 1 buah
- Schort 1 buah, masker 1 buah
- Sepatu bot 1 buah dan kaca mata 1 buah
- Bengkok 1 buah, lampu sorot 1 buah
- Kain ibu 2 buah, dan pakaian bayi
b.Persiapan pasien
1. Terangkan prosedur yang akan dilakukan pada pasien. Jika pasien tak sadar, terangkan pada keluarganya.
2. Dapatkan persetujuan tindakan medis (inform consent)
3. Bantu dan usahakan pasien dan keluarganya siap secara mental.
4. Cek kemungkinan alergi dan riwayat medis lain yang diperlukan
5. Siap contoh darah untuk pemeriksaan hemoglobin dan golongan darah. Jika diperkirakan diperlukan minta darah terlebih dahulu.
6. Cuci dan bersihkan lapangan insisi dengan sabun dan air.
7. Janganlah mencukur rambut pubis karena hal ini dapat menambah resiko inveksi luka. Rambut pubis hanya dipotong/dipendekan kalau diperlukan.
8. Pantau dan catat tanda vital (td, n, r, s)
9. Berikan pramedikasi yang sesuai
10. Berikan antacid untuk mengurangi keasaman lambung (sodium sitrat 0,3% atau mg trisilikat 300 mg)
11. Pasang kateter dan monitor pengeluaran urine
12. Pastikan semua informasi sudah disampaikan pada seluruh tim bedah.
c. Persiapan Petugas (Penolong) :
1. Memakai baju khusus kamar operasi lengkap dengan topi, masker, dan sandal.
2. Mempersiapkan alat-alat/instrument operasi termasuk :
- Alat penghisap darah/cairan, cairan alat resusitasi bayi, oksigen dan sebagainya.
3. Menyiapkan obat-obatan yang diperlukan durante operasionum
4. Periksa ulang persediaan darah (bila diperlukan/pada kasus tertentu) dan periksa/cocokan register darah
5. Penolong cuci tangan
6. Memakai baju/jas operasi dan sarung tangan.
7. Pasien pada posisi terlentang, keadaan sudah dinarkose. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
8. Dipasangkan kain penutup 4-5 buah yang sesuai dengan kebutuhan.
d.Persiapan kamar operasi
1. kamar bedah bersi
2. kebutuhan bedah dan peralatan tersedia, termasuk oksigen dan obat-obatan
3. peralatan gawat daruran tersedia dan dalam keadaan siap pakai
4. baju bedah, kain steril, sarung tangan, kassa, instrument tersedia dalam keadaan steril dan belum kadaluarsa.
v Perawatan Pascatindakan
· Kaji ulang prinsip pascabedah
· Jika masih terdapat perdarahan :
- Lakukan masase uterus
- Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan i.v (garam fisiologik atau ringer laktat) 60 tetes/menit, ergometrin 0,2 mg I.M dan prostaglandin
· Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam :
- Ampisilin 2g I.V setiap 6 jam
- Gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam
- Metronidazol 500 mg setiap 8 jam.
DAFTAR PUSTAKA
Hanifa Wiknjosastro, 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal : Jakarta
Mochtar rustam, 1998. Sinopsis obstetric (obstetric fisiologi dan patologi). EGC : Jakarta.
Standar asuhan kebidanan dan standar operasional prosedur pelayanan kebidanan (bidan) ruang bersalin. 2007. Mataram
Doddy ario K, dkk (dr), 2001. Standar pelayanan medik SMF obstetri dan ginekologi. RSUD Mataram
**GoodLuck**
